Imię i nazwisko

Obywatelstwo

Numer personalny/Fødselsnummer/D-nummer

PESEL

Adres w Norwegii (podac rowniez gmine)

Adres w Polsce (podac rowniez gmine)

Telefon

E-mail

Numer konta (norweski)

Stan cywilny

Czy jestes rozwiedziony lub w separacji? Jezeli tak to od kiedy?

Czy jestes w konkubinacie? Jezeli tak to od kiedy?

Czy przebywasz w Norwegii?

Tak Nie

Czy pracujesz w Norwegii i/lub w innym kraju EU?

Tak Nie

Czy otrzymujesz emeryture/rente spoza Norwegii?

Tak Nie

Czy przebywales w Norwegii w ostatním roku (bez dłuższych przerw)? Jezeli nie, to kiedy przyjechales do Norwegii i czy zamierzasz przebywac w Norwegii dluzej niz rok? Jezeli nie, to kiedy przyjechales do Norwegii i czy zamierzasz przebywac w Norwegii dluzej niz rok?

Podaj wszystkie okresy zatrudnienie i pracodawcow do trzech lat wstecz: (Jezeli byles w tym czasie na zásilku to podaj w jakim okresie) (Jezeli byles w tym czasie na zásilku to podaj w jakim okresie)

Nazwisko, Imię

Stosunek pokrewienstwa do dziecka

Numer personalny/PESEL

Obywatelstwo:

Numer telefonu:

Adres w Polsce (podac rowniez gmine):

Czy dzieci na które występujesz o zasiłek mają innych rodziców – podaj dane w Uwagi!

Tak Nie

Czy drugi rodzic pracuje poza Norwegia? Jezeli tak, to od kiedy i w jakim kraju? Jezeli tak, to od kiedy i w jakim kraju?

Czy drugi rodzic otrzymuje emeryture/rente spoza Norwegii? Jezeli tak, to od kiedy i w jakim kraju? Jezeli tak, to od kiedy i w jakim kraju?

Nazwisko, Imię

Data urodzenia

PESEL/Numer personalny

Obywatelstwo

Czy dziecko/ci mieszka razem z wami pod wspólnym adresem?

Tak Nie

Czy któreś z dzieci jest adoptowane?

Tak Nie

Czy któreś z dzieci przebywa poza Norwegią? Jeżeli tak, to gdzie? Jeżeli tak, to gdzie?

Czy ktores z dzieci uczeszcza do przedszkola? Jezeli tak, to ile godzin tygodniowo? Jezeli tak, to ile godzin tygodniowo?

Czy był już wcześniej wypłacany zasiłek na dziecko w Norwegii? Jeżeli tak to przez jaki NAV i w jakim okresie/do kiedy? Jeżeli tak to przez jaki NAV i w jakim okresie/do kiedy?

Czy otrzymujesz albo czy występowałeś o zasiłek rodzinny na ktoreś dziecko/ci w którymś z państw EU? Podaj w jakim i za jaki okres. na ktoreś dziecko/ci w którymś z państw EU? Podaj w jakim i za jaki okres

Czy składałeś wniosek o 500+ i jaką decyzję otrzymałeś/ewentualnie od kiedy przysługuje Ci świadczenie? jaką decyzję otrzymałeś/ewentualnie od kiedy przysługuje Ci świadczenie?

Podaj od kiedy/za jaki okres ubiegasz się o świadczenia rodzinne.

UWAGI

ZAŁĄCZ PLIK